同一个时段，同一个护工，正在不同的医院护理着不同的伤者……瞬移？这一蹊跷让审计人员感到“懵圈”，然而更让人“懵圈”的是，类似的“分身术谜团”竟然还有很多……

去年底，平安产险辽宁分公司通过开展“车险人伤赔案专项审计”发现一批异常理赔案件，进而协助相关部门破获了一起涉嫌“虚开护理发票诈骗保险公司理赔款”案件。截至目前，该案查获涉嫌违法犯罪护理单位一家，暂对5名犯罪嫌疑人采取强制措施。 

平安产险辽宁分公司相关人员介绍，去年11月，该公司开展“车险人伤案件专项审计”工作时发现多起“存在疑点”案件。“发生交通事故后，我公司到医院进行查勘时看到受伤者都是由家属护理的，但在伤者结束住院治疗后，他们都拿出了高额护理发票，要求公司赔付，一些护理费发票金额高达10余万元……然而，每个案件中的理赔材料，如护理发票、护理证明、护理费支付记录等均未发现异常”。

那么事情的“症结”在哪呢?

“症结”在于这些案件里都藏着“同一个护理单位”和“同一个护工”。据了解，平安产险辽宁分公司审计时挑出的这些“疑点案件”里都有一个共同的护工“王某”，这个“王某”甚至达到了“同一时段，在不同医院不同科室同时护理不同伤者”的神奇程度。审计人员顺藤摸瓜，顺着“王某”查到了“王某”背后的护理单位——“XXX健康管理服务有限公司”，这家公司的名字果然出现在不少“疑点高额护理发票”的单位名称栏……如此，一条脉络就十分清晰了。

为贯彻落实公安部经济犯罪侦查局和国家金融监督管理总局稽查局联合开展的金融领域“黑灰产”违法犯罪集群打击工作，平安产险辽宁分公司成立专项调查小组，对所有类似赔付案件进行大数据聚焦，并将该情况上报给金融监管部门及公安部门。

据相关调查部门吐露，一系列通过“虚开护理发票骗取保险公司理赔款”案件中的“发票”，来源于同一法人短期内注册的多个护理单位，他们以出售虚假护理发票收取高额税点进行获利。依据初步调查，该案或涉嫌虚开发票100余张金额120余万元。调查部门也基本掌握了以“王某”为首的犯罪团伙欺诈证据，已对涉嫌违法犯罪的护理单位进行相关处理，对5名犯罪嫌疑人依法采取强制措施。

随着我国保险事业的发展，我国保险产品和服务不断更新换代。近年来，保险领域犯罪模式呈现出团伙化、专业化特点。犯罪手段也日趋复杂化、隐蔽化，甚至有向职业化黑产发展的趋势。本文前述案件是辽宁“黑灰产”专项打击行动（虚开护理发票）中的典型案件，该案的成功破获，净化了理赔环境，促进了辽沈地区金融市场的健康发展，进一步规范了保险市场秩序，切实保护了金融消费者的合法权益。

平安产险辽宁分公司相关人员在案件分析总结时表示：“以上欺诈案件是不法分子通过理赔漏洞进行获利的典型案例，究其原因，是保险机构在产品设计、人才筛选、风控管理等内部管理体系方面仍然不够完善，给了不法分子钻空子的机会。未来，可通过‘建立科学的理赔程序，提高理赔人员的素质和专业能力’‘加强信息共享，健全反欺诈协作机制’等方式，加强与中银保信、公安部门协作，总结犯罪特征、设置合理维度、提炼关联规则，研发建立各险种的诈骗犯罪数据模型等，开展案件线索智能化分析研判，提高识别保险欺诈行为的精确度，让图谋欺诈者不再有机可趁。”

来源：平安产险辽宁分公司

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