蚌埠发布客户端讯（融媒体记者 陈瑶）近日，蚌埠市医疗保障局印发《关于优化调整蚌埠市基本医疗保险康复类疾病患者住院按床日付费试点方案的通知》（以下简称《通知》），在总结前期试点经验的基础上，对康复类疾病住院按床日付费政策进行多方面优化调整，进一步规范诊疗行为，提高医保基金使用效率，保障参保患者权益。新方案将于2026年1月1日起正式实施。

扩大试点范围，推动县域康复服务覆盖

自2024年1月1日试点启动以来，蚌埠市康复类疾病按床日付费工作运行平稳，积累了一定经验。为进一步扩大政策受益面，《通知》明确，在市区试点医疗机构保持不变的基础上，怀远、五河、固镇三县将各设置一家医保定点医疗机构纳入康复按床日付费范围，逐步实现康复医疗服务县域全覆盖。

完善准入机制，严格康复治疗评定标准

《通知》强调，康复住院按床日付费必须经过严格的专业评估。参保患者在疾病急性期诊治或手术后，需由康复专业副主任以上医师依据相关诊疗指南进行综合评定，确认为中度或重度功能障碍且需康复住院治疗的，方可纳入按床日付费范围。未开展综合评定的，不得实行该付费方式。

病种分类细化，实施分段付费

根据试点运行情况，本次调整明确了脑出血、脑梗死、脊柱脊髓损伤、四肢长骨骨折术后、关节置换术后等5个病种纳入按床日付费范围。同时，依据Barthel指数评估结果，将功能障碍程度分为完全依赖、重度、中度和轻度四个等级，实施分段分类付费，确保付费方式科学合理。

医疗机构分类管理，实行动态评定

《通知》提出，对开展康复按床日付费的医疗机构实行分类管理，依据《康复类医疗机构类别评定标准》划分为一、二、三类。医疗机构需向医保部门提交申请材料，经综合评定后确定类别。若机构专科能力、设备、人员等发生重大变化，可在一年后重新申请评定，促进医疗机构持续提升康复服务能力。

调整定额标准，包含诊断、治疗相关的全部医疗费用

根据前期试点情况，结合病种近年医疗费用支出情况、医保基金承受能力以及社会经济发展水平等实际因素，按照医疗机构康复类别，确定病种分段按床日付费定额标准。床日付费定额标准包含患者住院期间发生的与疾病诊断、治疗相关的全部医疗费用。

推动支付改革协同，探索总额管理与病组点值转换

自2026年起，蚌埠市将探索建立康复类疾病按床日付费总额管理制度，并推动康复医疗费用与DRG付费改革协同，逐步实现按床日付费向病组点值转换，进一步提升医保支付的精细化管理水平。

建立退出机制，防范基金滥用

为杜绝“小病大治”“过度住院”等行为，《通知》明确了七类退出情形，包括实际住院日≤10天的；实际住院日＞120天的；参保患者实际发生康复治疗费用低于住院总费用50%的；参保患者存在意识障碍或植物状态超过一年的；康复医疗患者因病情变化，当次住院实际发生医疗费用超过住院床日累计定额费用1.2倍或低于住院床日累计定额60%的；居民医保参保人员因外伤产生的康复住院费用；其他应退出的情况。凡符合退出情形的病例将转为DRG付费，未按规定退出的，医保基金不予支付。

强化监管与评估，引导规范诊疗

《通知》对康复定点医疗机构提出了明确的工作要求，要求其必须严格执行康复医疗临床诊疗路径规范诊疗行为，要求定点医疗机构每30天至少开展一次阶段性康复评估，并根据评估结果动态调整付费组别。医保部门将加强数据监测与现场抽查，对违规行为严肃查处。同时，《通知》要求医保部门强化基金监管，推动康复医疗服务信息公示，将患者功能改善率、平均住院日、满意度等纳入绩效考核，引导医疗机构提供优质、高效服务。

蚌埠市医保局相关负责人表示，此次优化调整旨在构建更加科学、规范、高效的康复医疗医保支付体系，既保障患者得到合理、连续的康复治疗，又确保医保基金安全可持续。各级医保部门将加强对医疗机构的政策培训和执行督导，确保新方案平稳落地，惠及广大参保群众。